国民健康保険法第3条

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条文

（保険者）

第3条

都道府県は、当該都道府県内の市町村（特別区を含む。以下同じ。）とともに、この法律の定めるところにより、国民健康保険を行うものとする。
国民健康保険組合は、この法律の定めるところにより、国民健康保険を行うことができる。

改正経緯

2017年改正により、第1項を以下の条文から改正。

市町村及び特別区は、この法律の定めるところにより、国民健康保険を行うものとする。

本改正の解説

2017年（平成29年）の国民健康保険法改正（施行翌年4月）により、財政基盤の安定化と国民皆保険制度の維持を目的として保険者が市町村から都道府県に移行した。

改正の背景

国民健康保険は、加入者は低所得者（非正規雇用者や無職者など）が多く保険料収入に限界がある一方、平均年齢が高いため医療費支出が大きく、恒常的な赤字に悩まされており、市町村単位の運営は構造的な問題を抱えていた。小規模な市町村では保険経済の範囲が狭すぎるため、財政運営が困難になることは制度創設時から予想されていたが、当時の政治的事情により市町村単位での運営が続けられたものであった。

改正の主な目的

保険者の都道府県化の目的は以下の通り:

財政運営の安定化
都道府県が財政運営の責任主体となることで、広域化によるスケールメリットを活かし、都市部の財政的余剰で過疎高齢化の進む市町村の保健財政を救済することで、より安定した財政基盤を確立する。
国民皆保険の維持
財政的に行き詰まりつつあった国保制度を将来にわたって持続可能なものとする。
医療費適正化における都道府県の役割強化
都道府県が中心的な役割を担うことで、より効率的な事業運営を実現する。

この改革は約50年ぶりの大規模な制度改革とされ、都道府県と市町村が共同で保険者となり、都道府県が財政運営を、市町村が資格管理や保険料徴収などの実務を担う役割分担が確立された。

都道府県間の保険財政格差に対する国の調整措置

本改正により、市町村間における保健財政の格差は解消されたと言えるが、都道府県間においては、尚、財政力の格差は存在するため、国によりその格差を解消する施策がとられている。

財政支援の拡充
改正時において国は毎年約3,400億円の財政支援を拡充し、そのうち1,700億円を財政調整機能の強化に充てた。この財政調整は、精神疾患や子どもの被保険者数など自治体の責めによらない要因への対応を目的としている。
1. 財政支援の実施状況
  国は国民健康保険への財政支援として、平成27年度から毎年約1,700億円を投入し、平成30年度からはさらに毎年約1,700億円を追加し、合計で毎年約3,400億円の財政支援を継続している。この公費約3,400億円は、当時の国保の保険料総額（約3兆円）の1割を超える規模であり、被保険者一人当たり約1万円の財政改善効果をもたらしている。
2. 恒久的措置としての位置づけ
  毎年約3,400億円の財政支援拡充は、立法時には時限的措置と位置付けられていたが、現在では恒久的な措置として継続されている。
  
  東京都保健医療局の公式情報（2024年7月更新）によれば、「国の責任として、全国で毎年約3,400億円の追加的な財政支援を行い、国保制度の財政基盤を強化しています」と記載されており、この時点においても継続的に実施されていることが確認できる。この財政支援は、保険者努力支援制度、財政リスクの分散・軽減方策、低所得者向けの保険料軽減措置などに配分され、国保の抜本的な財政基盤の強化を図る恒久的な制度として定着している。
普通調整交付金による都道府県間調整
各都道府県の調整対象需要額（医療給付費等）と調整対象収入額（保険料収入額の理論値）の差額を交付額とする普通調整交付金により、都道府県間の所得水準を調整、すなわち、同じ医療費水準であれば同じ保険料率となるようにする。法改正当時、普通調整交付金として都道府県へ300億円が増額された。
財政安定化基金の設置
都道府県に財政安定化基金を設置し、給付増や保険料収納不足により財源不足となった場合に備え、都道府県および市町村に対し貸付・交付等を行うことができる体制を確保した。これにより、一般財源からの財政補填等を行う必要がないようにされた。
その他の財政調整措置
高額医療費への対応として、1件80万円超の高額な医療費の発生による国保財政への急激な影響を緩和するため、国と都道府県がそれぞれ高額医療費の4分の1ずつを負担する仕組みが設けられました。

解説

参照条文

前条:: 国民健康保険法第2条
（国民健康保険）

国民健康保険法: 第1章総則

次条:: 国民健康保険法第4条
（国、都道府県及び市町村の責務）

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