健康保険法施行規則第84条

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条文

（傷病手当金の支給の申請）

第84条

1. 法第九十九条第一項 の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

   一 　被保険者証の記号及び番号

   二 　被保険者の業務の種別

   三 　傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日

   四 　労務に服することができなかった期間

   五 　被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間

   六 　傷病手当金が法第百八条第二項 ただし書又は第三項 ただし書の規定によるものであるときは、障害厚生年金又は障害手当金の別、その額（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額）、支給事由である傷病名、障害厚生年金又は障害手当金を受けることとなった年月日（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金を受けることとなった年月日及び当該障害基礎年金を受けることとなった年月日）並びに障害厚生年金を受けるべき場合においては、基礎年金番号及び当該障害厚生年金（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金及び当該障害基礎年金）の年金証書の年金コード（年金の種別及びその区分を表す記号番号をいう。以下同じ。）

   七 　傷病手当金が法第百八条第四項 ただし書の規定によるものであるときは、同項 に規定する老齢退職年金給付（以下単に「老齢退職年金給付」という。）の名称、その額、当該老齢退職年金給付を受けることとなった年月日、基礎年金番号及びその年金証書又はこれに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号

   八 　傷病手当金が法第百九条 の規定によるものであるときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、法第百八条第一項 ただし書の規定により受けた傷病手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由

   九 　労務に服することができなかった期間中に介護保険法 の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等、特例施設介護サービス費に係る施設サービス、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス又は特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスを受けたときは、同法 に規定する被保険者証の保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称

2. 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。

   一 　被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び前項第四号の期間に関する医師又は歯科医師の意見書

   二 　前項第四号、第五号及び第八号に関する事業主の証明書

3. 前項第一号の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日を記載し、記名及び押印をしなければならない。
4. 療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることが困難であるため療養費の支給を受ける場合においては、傷病手当金の支給の申請書には、第二項第一号の書類を添付することを要しない。この場合においては、第一項の申請書にその旨を記載しなければならない。
5. 第一項の申請書には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める書類を添付しなければならない。

   一 　法第百八条第二項 の規定に該当する者　障害厚生年金（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金及び当該障害基礎年金。以下この号において同じ。）の年金証書の写し、障害厚生年金の額及びその支給開始年月を証する書類並びに障害厚生年金の直近の額を証する書類

   二 　法第百八条第三項 の規定に該当する者　障害手当金の支給を証する書類

   三 　法第百八条第四項 の規定に該当する者　老齢退職年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類の写し、その額及びその支給開始年月を証する書類並びにその直近の額を証する書類

6. 法第百八条第三項 に規定する合計額が同項 に規定する障害手当金の額に達したことにより傷病手当金の支給を受けるべきこととなった者は、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。

   一 　障害手当金の支給を受けた日から当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日までの期間に係る第一項第四号に掲げる期間及びその期間に受けた報酬の日額に関する事業主の証明書

   二 　前号に規定する第一項第四号に掲げる期間に係る第二項第一号に掲げる書類

7. 第六十六条第三項の規定は、第二項第一号及び前項第二号の意見書について準用する。

参照条文

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