健康保険法施行令第41条

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法学社会法コンメンタール健康保険法コンメンタール健康保険法施行令)(

条文[編集]

(高額療養費の支給要件及び支給額)

第41条  
  1. 高額療養費は、次に掲げる額を合算した額から次項から第五項までの規定により支給される高額療養費の額を控除した額(以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という。)が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。
    一  被保険者(法第九十八条第一項 の規定により療養の給付又は保険外併用療養費若しくは訪問看護療養費の支給を受けている者を含み、日雇特例被保険者を除く。以下この条から第四十三条まで及び附則第二条において同じ。)又はその被扶養者(法第百十条第七項 において準用する法第九十八条第一項 の規定により支給される家族療養費に係る療養を受けている者又は法第百十一条第三項 において準用する法第九十八条第一項 の規定により支給される家族訪問看護療養費に係る療養を受けている者を含む。以下この条から第四十三条まで及び附則第二条において同じ。)が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者(以下「病院等」という。)から受けた療養(法第六十三条第二項第一号 に規定する食事療養(以下この条において単に「食事療養」という。)、同項第二号 に規定する生活療養(以下この条において単に「生活療養」という。)及び当該被保険者又はその被扶養者が第七項 の規定に該当する場合における同項 に規定する療養を除く。以下この項から第五項まで及び第四十三条の二並びに附則第二条において同じ。)であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヘまでに掲げる額(七十歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、二万千円(次条第五項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円)以上のものに限る。)を合算した額
    イ 一部負担金の額
    ロ 当該療養が法第六十三条第二項第三号 に規定する評価療養又は同項第四号 に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第八十六条第二項第一号 に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額)から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額
    ハ 当該療養につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額)から当該療養に要した費用につき療養費として支給される額に相当する額を控除した額
    ニ 法第八十八条第四項 に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
    ホ 当該療養につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額)から当該療養に要した費用につき家族療養費(法第百十条第七項 において準用する法第八十七条第一項 の規定により家族療養費に代えて支給される療養費を含む。)として支給される額に相当する額を控除した額
    ヘ 法第百十一条第二項 の規定により算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
    二  被保険者又はその被扶養者が前号と同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた特定給付対象療養(原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律 (平成六年法律第百十七号)による一般疾病医療費(第四十三条第四項において「原爆一般疾病医療費」という。)の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養及び当該被保険者又はその被扶養者が第八項 の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養をいう。以下同じ。)について、当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額(七十歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては、当該特定給付対象療養に係る前号イからヘまでに掲げる額が二万千円(次条第五項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円)以上のものに限る。)を合算した額
  2. 被保険者の被扶養者が療養(次条第五項に規定する七十五歳到達時特例対象療養であって、七十歳に達する日の属する月以前のものに限る。)を受けた場合において、当該被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る次に掲げる額を当該被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。
    一  被扶養者が受けた当該療養(特定給付対象療養を除く。)に係る前項第一号イからヘまでに掲げる額(一万五百円以上のものに限る。)を合算した額
    二  被扶養者が受けた当該療養(特定給付対象療養に限る。)について、当該被扶養者がなお負担すべき額(当該特定給付対象療養に係る前項第一号イからヘまでに掲げる額が一万五百円以上のものに限る。)を合算した額
  3. 被保険者又はその被扶養者が療養(七十歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る。第五項において同じ。)を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る次に掲げる額を合算した額から次項又は第五項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額(以下この項及び附則第二条第二項第一号において「七十歳以上一部負担金等世帯合算額」という。)が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該七十歳以上一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。
    一  被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養(特定給付対象療養を除く。)に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額を合算した額
    二  被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養(特定給付対象療養に限る。)について、当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額を合算した額
  4. 被保険者が第一号に掲げる療養を受けた場合又はその被扶養者が第二号に掲げる療養若しくは第三号に掲げる療養(七十歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る。)を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る前項第一号及び第二号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額から次項の規定により支給される高額療養費の額のうち当該被保険者又はその被扶養者に係る額をそれぞれ控除した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ控除した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。
    一  高齢者の医療の確保に関する法律第五十二条第一号 に該当し、月の初日以外の日において同法第五十条 の規定による被保険者(以下「後期高齢者医療の被保険者」という。)の資格を取得したことにより健康保険の被保険者の資格を喪失した者(第三号において「七十五歳到達前旧被保険者」という。)が、同日の前日の属する月(同日以前の期間に限る。第三号において「旧被保険者七十五歳到達月」という。)に受けた療養
    二  高齢者の医療の確保に関する法律第五十二条第一号 に該当し、月の初日以外の日において後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことにより被扶養者でなくなった者が、同日の前日の属する月(同日以前の期間に限る。)に受けた療養
    三  七十五歳到達前旧被保険者の被扶養者であった者(当該七十五歳到達前旧被保険者が後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことによりその被扶養者でなくなった者に限る。)が、当該七十五歳到達前旧被保険者に係る旧被保険者七十五歳到達月に受けた療養
  5. 被保険者又はその被扶養者が療養(外来療養(法第六十三条第一項第一号 から第四号 までに掲げる療養(同項第五号 に掲げる療養に伴うものを除く。)をいう。次条第六項第三号及び第七項第三号において同じ。)に限る。)を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る第三項第一号及び第二号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。
  6. 被保険者又はその被扶養者が特定給付対象療養(当該被保険者又はその被扶養者が第八項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く。)を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定給付対象療養に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。
  7. 被保険者又はその被扶養者が生活保護法 (昭和二十五年法律第百四十四号)第六条第一項 に規定する被保護者である場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養(食事療養、生活療養及び特定給付対象療養を除く。)に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。
  8. 被保険者又はその被扶養者が次のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養(食事療養及び生活療養を除く。)を受けた場合において、当該療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。
    一  費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること。
    二  前号に規定する治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないこと。

解説[編集]

論点[編集]

管掌する保険者が変わった場合、支給回数は通算されない。
「高額療養費制度の改正に伴う支給事務手続等について」(昭和59年9月29日付け 保険発第74号・庁保険発第18号 厚生省保険局保険課長・社会保険庁医療保険部健康保険課長・社会保険庁医療保険部船員保険課長通知)
第一
五 多数該当の回数通算
(一) 転職等により管轄の社会保険事務所が変わつた場合においても、政府管掌健康保険の被保険者として支給を受けた回数は通算されるので、支給決定を行う社会保険事務所において、従前当該被保険者を管轄していた社会保険事務所に照会する等により、支給要件に該当するか否かを確認すること。
(二) 健康保険組合の被保険者から政府管掌健康保険の被保険者に変わる等、管掌する保険者が変わつた場合には、支給回数は通算されないこと。
(三) 特定疾病に係る高額療養費については、他の傷病に係る高額療養費と世帯合算された場合を除き支給回数は通算されないこと。

参照条文[編集]

判例[編集]

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