健康保険法施行令第42条

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条文

（高額療養費算定基準額）

第42条

第41条第1項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
1. 次号から第5号までに掲げる者以外の者
  80,100円と、第41条第1項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が267,000円に満たないときは、267,000円）から267,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、当該療養のあった月以前の12月以内に既に高額療養費（同条第1項から第4項までの規定によるものに限る。）が支給されている月数が3月以上ある場合（以下この条及び次条第1項において「高額療養費多数回該当の場合」という。）にあっては、44,400円とする。
2. 療養のあった月の標準報酬月額が830,000円以上の被保険者又はその被扶養者
  252,600円と、第41条第1項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が842,000円に満たないときは、842,000円）から842,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、140,100円とする。
3. 療養のあった月の標準報酬月額が530,000万円以上830,000円未満の被保険者又はその被扶養者
  167,400円と、第41条第1項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が558,000円に満たないときは、558,000円）から558,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、93,000円とする。
4. 療養のあった月の標準報酬月額が280,000円未満の被保険者又はその被扶養者（次号に掲げる者を除く。）
  57,600円。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、44,400円とする。
5. 市町村民税非課税者（療養のあった月の属する年度（療養のあった月が四月から七月までの場合にあっては、前年度）分の地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。第43条の3第1項第5号において同じ。）が課されない者（市町村（特別区を含む。同号において同じ。）の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし、当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）をいう。第3項第5号において同じ。）である被保険者若しくはその被扶養者又は療養のあった月において要保護者（生活保護法第6条第2項に規定する要保護者をいう。第3項において同じ。）である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者（第2号及び第3号に掲げる者を除く。）
  35,400円。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、24,600円とする。
第41条第2項の高額療養費算定基準額は、当該被扶養者に係る次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
1. 次号から第5号までに掲げる被保険者以外の被保険者
  40,050円と、第41条第2項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が133,500円に満たないときは、133,500円）から133,500円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、22,200円とする。
2. 前項第2号に規定する被保険者
  126,300円と、第41条第2項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が421,000円に満たないときは、421,000円）から421,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、70,050円とする。
3. 前項第3号に規定する被保険者
  83,700円と、第41条第2項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が279,000円に満たないときは、279,000円）から279,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、46,500円とする。
4. 前項第4号に規定する被保険者
  22,800円。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、22,200円とする。
5. 前項第5号に規定する被保険者
  17,700円。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、12,300円とする。
第41条第3項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
1. 次号から第6号までに掲げる者以外の者
  57,600円。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、44,400円とする。
2. 法第74条第1項第3号の規定が適用される者であって療養のあった月の標準報酬月額が830,000円以上の被保険者又はその被扶養者
  252,600円と、第41条第3項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が842,000円に満たないときは、842,000円）から842,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、140,100円とする。
3. 法第74条第1項第3号の規定が適用される者であって療養のあった月の標準報酬月額が530,000万円以上830,000万円未満の被保険者又はその被扶養者
  167,400円と、第41条第3項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が558,000円に満たないときは、558,000円）から558,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、93,000円とする。
4. 法第74条第1項第3号の規定が適用される者であって療養のあった月の標準報酬月額が530,000万円未満の被保険者又はその被扶養者
  80,100円と、第41条第3項第1号及び第2号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が267,000円に満たないときは、267,000円）から267,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、44,400円とする。
5. 市町村民税非課税者である被保険者若しくはその被扶養者又は療養のあった月において要保護者である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者（前三号又は次号に掲げる者を除く。）　
  24,600円
6. 被保険者及びその被扶養者の全てが療養のあった月の属する年度（療養のあった月が4月から7月までの場合にあっては、前年度）分の地方税法の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含む。第43条の3第2項第6号において同じ。）に係る同法第313条第1項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法（昭和40年法律第33号）第2条第1項第22号に規定する各種所得の金額（同法第35条第2項に規定する公的年金等の支給を受ける者については、同条第4項中「次の各号に掲げる場合の区分に応じ当該各号に定める金額」とあるのは「806,700万円」として同項の規定を適用して算定した総所得金額とし、総所得金額に同法第二十八条第1項に規定する給与所得が含まれている場合においては、当該給与所得については、同条第2項の規定によって計算した金額から十万円を控除して得た金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）によるものとする。第43条の3第2項第6号において同じ。）並びに他の所得と区分して計算される所得の金額（地方税法附則第33条の2第5項に規定する上場株式等に係る配当所得等の金額（同法附則第35条の2の6第8項又は第11項の規定の適用がある場合には、その適用後の金額）、同法附則第33条の3第5項に規定する土地等に係る事業所得等の金額、同法附則第34条第4項に規定する長期譲渡所得の金額（租税特別措置法（昭和32年法律第26号）第33条の4第1項若しくは第2項、第34条第1項、第34条の2第1項、第34条の3第1項、第35条第1項、第35条の2第1項、第35条の3第1項又は第36条の規定の適用がある場合には、これらの規定の適用により同法第31条第1項に規定する長期譲渡所得の金額から控除する金額を控除した金額）、地方税法附則第35条第5項に規定する短期譲渡所得の金額（租税特別措置法第33条の4第1項若しくは第2項、第34条第1項、第34条の2第1項、第34条の3第1項、第35条第1項又は第36条の規定の適用がある場合には、これらの規定の適用により同法第32条第1項に規定する短期譲渡所得の金額から控除する金額を控除した金額）、地方税法附則第35条の2第5項に規定する一般株式等に係る譲渡所得等の金額（同法附則第35条の3第15項の規定の適用がある場合には、その適用後の金額）、同法附則第35条の2の2第5項に規定する上場株式等に係る譲渡所得等の金額（同法附則第35条の2の6第11項又は第35条の3第13項若しくは第15項の規定の適用がある場合には、その適用後の金額）、同法附則第35条の4第4項に規定する先物取引に係る雑所得等の金額（同法附則第35条の4の2第7項の規定の適用がある場合には、その適用後の金額）、外国居住者等の所得に対する相互主義による所得税等の非課税等に関する法律（昭和37年法律第144号）第8条第2項（同法第12条第5項及び第16条第2項において準用する場合を含む。）に規定する特例適用利子等の額、同法第8条第4項（同法第12条第6項及び第16条第3項において準用する場合を含む。）に規定する特例適用配当等の額、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律（昭和44年法律第46号）第3条の3の2第10項に規定する条約適用利子等の額及び同条第12項に規定する条約適用配当等の額をいう。第43条の3第2項第6号において同じ。）がない被保険者若しくはその被扶養者又は療養のあった月において要保護者である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者（第2号から第4号までに掲げる者を除く。）
  15,000円
第41条第4項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
1. 前項第1号に掲げる者
  22,800円。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、22,200円とする。
2. 前項第2号に掲げる者
  126,300円と、第41条第4項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が421,000円に満たないときは、421,000円）から421,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、70,050円とする。
3. 前項第3号に掲げる者
  83,700円と、第41条第4項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が279,000円に満たないときは、279,000円）から279,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、46,500円とする。
4. 前項第4号に掲げる者
  40,050円と、第41条第4項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が133,500円に満たないときは、133,500円）から133,500円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、22,200円とする。
5. 前項第5号に掲げる者
  12,300円
6. 前項第6号に掲げる者
  7,500円
第41条第5項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額（同条第4項各号に掲げる療養（以下この条及び第43条の2第1項第1号において「75歳到達時特例対象療養」という。）に係るものにあっては、当該各号に定める額に2分の1を乗じて得た額）とする。
1. 第3項第1号に掲げる者
  18,000円
2. 第3項第5号又は第6号に掲げる者
  8,000円
第41条第6項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
1. 次号又は第3号に掲げる場合以外の場合
  80,100円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、40,050円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る同条第6項に規定する特定給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定給付対象療養に要した費用の額（その額が267,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、133,500円。以下この号において同じ。）に満たないときは、267,000円）から267,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額
2. 70歳に達する日の属する月の翌月以後の前号の特定給付対象療養であって、入院療養（法第63条第1項第5号に掲げる療養（当該療養に伴う同項第1号から第3号までに掲げる療養を含む。）をいう。次項及び第8項第2号において同じ。）である場合
  57,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,800円）
3. 70歳に達する日の属する月の翌月以後の第1号の特定給付対象療養であって、外来療養である場合
  18,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、9,000円）
第41条第7項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
1. 次号又は第3号に掲げる場合以外の場合
  次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額
  イ第1項第1号に掲げる者
  80,100円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、40,050円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が267,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、133,500円。以下このイにおいて同じ。）に満たないときは、267,000円）から267,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）のあった月以前の12月以内に既に高額療養費（当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）を受けた被保険者又はその被扶養者がそれぞれ同一の病院又は診療所から受けた入院療養に係るものであって、同条第7項の規定によるものに限る。）が支給されている月数が3月以上ある場合（以下この項において「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）にあっては、44,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,200円）とする。
  
  ロ第1項第2号に掲げる者
  252,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、126,300円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が842,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、421,000円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、842,000円）から842,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、140,100円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、70,050円）とする。
  
  ハ　第1項第3号に掲げる者
  167,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、83,700円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が558,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、279,000円。以下このハにおいて同じ。）に満たないときは、558,000円）から558,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、93,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、46,500円）とする。
  
  ニ　第1項第4号に掲げる者
  57,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,800円）。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、44,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,200円）とする。
  
  ホ　第1項第5号に掲げる者
  35,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、17,700円）。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、24,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、12,300円）とする。
2. 70歳に達する日の属する月の翌月以後の特定疾病給付対象療養であって、入院療養である場合
  次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額
  イ　第3項第1号に掲げる者
  57,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,800円）。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、44,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,200円）とする。
  
  ロ　第3項第2号に掲げる者
  252,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、126,300円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が842,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、421,000円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、842,000円）から842,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、140,100円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、70,050円）とする。
  
  ハ　第3項第3号に掲げる者
  167,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、83,700円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が558,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、279,000円。以下このハにおいて同じ。）に満たないときは、558,000円）から558,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、93,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、46,500円）とする。
  
  ニ　第3項第4号に掲げる者
  80,100円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、40,050円）と、第41条第1項第1号イからヘまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が267,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、133,500円。以下このニにおいて同じ。）に満たないときは、267,000円）から267,000円を控除した額に100分の1を乗じて得た額（この額に1円未満の端数がある場合において、その端数金額が50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が50銭以上であるときは、これを1円に切り上げた額）との合算額。
  
  ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあっては、44,400円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、22,200円）とする。
  
  ホ　第3項第5号に掲げる者
  24,600円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、12,300円）
  
  ヘ　第3項第6号に掲げる者
  15,000円（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、7,500円）
3. 70歳に達する日の属する月の翌月以後の特定疾病給付対象療養であって、外来療養である場合
  次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、それぞれイ又はロに定める額（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、それぞれイ又はロに定める額に2分の1を乗じて得た額）
  イ　第3項第1号に掲げる者
  18,000円
  
  ロ　第3項第5号又は第6号に掲げる者
  8,000円
第41条第8項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、当該各号に定める額に2分の1を乗じて得た額）とする。
1. 次号又は第3号に掲げる場合以外の場合
  35,400円
2. 70歳に達する日の属する月の翌月以後の第41条第8項に規定する療養であって、入院療養である場合
  15,000円
3. 70歳に達する日の属する月の翌月以後の第41条第8項に規定する療養であって、外来療養である場合
  8,000円
第41条第9項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額（75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、当該各号に定める額に2分の1を乗じて得た額）とする。
1. 次号に掲げる者以外の者
  10,000円
2. 第1項第2号又は第3号に掲げる者（70歳に達する日の属する月の翌月以後に第41条第9項に規定する療養を受けた者及び同項に規定する療養のうち国が費用を負担すべき療養に係る疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養を受けた者を除く。）
  20.000万円
前条第1項（同条第2項から第4項までにおいて準用する場合を含む。）、第5項（同条第6項において準用する場合を含む。）及び第7項の高額療養費算定基準額は、それぞれ144,000円とする。

解説

参照条文

健康保険法第115条（高額療養費）

判例

前条:: 健康保険法施行令第41条の2
（高額療養費の支給要件及び支給額）

健康保険法施行令: 第4章保険給付

次条:: 健康保険法施行令第43条
（その他高額療養費の支給に関する事項）

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